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Nome do Proprietário do Veículo:
Data de Nascimento: * (dd/mm/AAAA) E-mail: *
Telefone para contato: - * Possui restrições cadastrais: Sim Não
DADOS DO VEÍCULO
Novo REN Seg.:        Bônus atual / Classe: Venctº (dd/mm/AAAA)
Marca / Modelo: Ano:
 ZERO KM:
Sim Não 		Portas:
2P 4P
Combustível:
Gasolina Alcool Diesel Flex - Bicombustível 		Cor:
Possui Anti-Furto - Alarme / Qual:
Possui Kit Gás: Sim Não Veículo Alienado Sim Não
 
PERFIL DO PRINCIPAL CONDUTOR
Relação do condutor com o proprietário Própio Cônjuge Pai/ Mãe irmão outros
Nome: Data de Nascimento: (dd/mm/AAAA)
Sexo: M F Estado Civil: Casado Solteiro Divorciado Viúvo Outros
Tempo de Habilitação: (Anos) Filhos: Sim Não
2º Motorista:     Nasc.: (dd/mm/AAAA)      Parentesco:         Est. Civil:
RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETÁRIA 18 E 25 ANOS:
Sexo: M F Sim e Não utilizam o veículo Sim e utilizam o veículo 15%
Não e estou plenamente CIENTE DESTA OPÇÃO.
INFORMAÇÕES GERAIS
Estuda:
Sim Não		 Qual o Curso: Trabalha:
Sim Não
Horário que Estuda:
 Manhã Tarde Noite		 Profissão:
Garagem:
Na Residência      No Trabalho      Na Escola / Faculdade

Mora:
Em casa      Casa m Cond. Fechado     A partamento     CEP de Pernoite: (00000-000)
Existem outros carros na residência além deste:
Sim Não        Quantos:
Uso do veículo:
 Visitas a clientes Lazer Ida e Volta ao trabalho
Reside e trabalha no mesmo municipio:
Sim Não Não trabalha
Distância da Residência até o trabalho: KM
Veículo roubados nos últimos 24 meses:
Sim Não 		Localizado:
Sim Não
INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS:
End. Completo: *
RG do Segurado: * DT EXP:
* (dd/mm/AAAA) 		Orgão:
* 		 
CPF do Seg:
 * 		CPF do Condutor:
Placa:
 * 		Chassi:
 * 		Renavam:
 *
Nº CNH:
 * 		DT de Vencto:
 * (dd/mm/AAAA)